Ответы на Интернет-интервью с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования РО (ТФОМС) А.В. Решетниковым

Уважаемые посетителя сайта, представляем Вашему вниманию ответы на Интернет-интервью с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования РО (ТФОМС) Алексеем Валентиновичем Решетниковым.

ВОПРОС: Можно ли уточнить, какую роль в сегодняшнем здравоохранении выполняет Территориальный фонд ОМС Ростовской области? Чем он конкретно занимается?

ОТВЕТ: Если говорить кратко, то Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области (ТФОМС), образованный в июле 1993 года, совмещает в своей деятельности административно-управленческие и финансово-кредитные функции. ТФОМС осуществляет государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования, то есть внедрение и обеспечение в здравоохранении Ростовской области страховых принципов, страховой модели его финансирования. До начала 90-х гг. XX в. наша медицина финансировалась исключительно за счет бюджетных средств. С образованием ТФОМС установилась бюджетно-страховая модель финансового обеспечения донского здравоохранения,  при которой  средства ОМС составляли более 50 процентов в общем ассигновании медицины. Начиная с 2013 года, утверждается преимущественно одноканальная система финансирования здравоохранения, когда доля средств ОМС в общем объеме его обеспечения превысила 81 процент. И все эти средства выделяются через бюджет ТФОМС, который в 2015 году составляет 33,7 млрд. руб. С прошлого года за счет средств ОМС  в 16 медицинских организациях Ростовской области стали оказываться отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи. 

За более чем 20-летний период ТФОМС стал центрообразующим и координационным  ядром системы ОМС Ростовской области, в которой сегодня работают практически все ведущие медицинские организации области, в том числе все областные медицинские учреждения, все ЦГБ, ЦРБ, БСМП, а также 7 страховых медицинских компаний.  Более подробно о задачах и направлениях деятельности ТФОМС Ростовской области Вы можете узнать на его сайте http://rostov-tfoms.ru.

ВОПРОС: Добрый день, Алексей Валентинович, скажите, пожалуйста, если выдан страховой медицинский полис на бумажном носителе бессрочный, нужно ли менять его на пластиковый? Как это сделать для всех сотрудников предприятия?

ОТВЕТ: Согласно действующему законодательству действительными являются все формы полисов ОМС единого образца:  и на бумажном носителе, и в форме пластиковой карты с электронным носителем (пункт 21 Правил обязательного медицинского страхования). Поэтому нет необходимости в замене бумажного полиса на пластиковый. Согласно ст. 17 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  в обязанности работодателей, выступающих в роли страхователей работающих граждан, не входит обеспечение полисами ОМС своих работников, так как это противоречило бы праву застрахованных граждан, установленному ст. 16 данного Закона, на самостоятельный выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС.

ВОПРОС: Как получают бесплатную медицинскую помощь новорожденные до получения свидетельства о рождении?

ОТВЕТ: Новорожденные до получения свидетельства о рождении (т.е. регистрации рождения) получают бесплатную медицинскую помощь в соответствии с п. 3 ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», где сказано, что «Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители». Для получения новорожденным бесплатной медицинской помощи его мать или законный представитель предъявляет свой полис ОМС и паспорт.

ВОПРОС: Я прописана в одном городе, а фактически проживаю в другом, могу ли я получить медицинскую помощь по полису в городе фактического проживания?

ОТВЕТ: Согласно  ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  застрахованные лица (предъявившие полис ОМС) имеют  право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

ВОПРОС: Возможно ли пройти медицинское обследование и получить консультации  у специалистов Ведомственной поликлиники по полису обязательного медицинского страхования и какие еще необходимо иметь при себе документы для бесплатного обслуживания?

ОТВЕТ: Прохождение медицинского обследования и получение консультаций у специалистов ведомственной поликлиники по полису ОМС возможно при следующих условиях:

- ведомственная поликлиника работает в системе ОМС, т.е. входит в реестр МО, размещенный на официальном сайте ТФОМС Ростовской области;

- обследования и консультации, проводимые её специалистами, включены в Территориальную программу ОМС и оплачиваются за счет средств ОМС;

- необходимо соответствующее направление в ведомственную поликлинику из поликлиники, которую выбрал застрахованный для получения первичной медико-санитарной помощи.

ВОПРОС: Добрый день! При смене места жительства нужно ли менять полис ОМС нового образца? Спасибо.

ОТВЕТ: Согласно ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» необходимо осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение 1 месяца в случае изменения места жительства.

ВОПРОС: Какие организации входят в реестр страховых медицинских организаций в РО?

ОТВЕТ: В соответствии с п. 10 ст. 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  на территории каждого региона РФ в системе ОМС работают СМО, включенные в реестр, который ведется Территориальным  фондом ОМС.

В 2015 году в реестр СМО включены:

- РОСТОВСКИЙ ФИЛИАЛ ЗАО МАКС-М

- Ростовский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

- ООО "АльфаСтрахование-ОМС" филиал "АсСтра"

- ФИЛИАЛ ООО "РГС - МЕДИЦИНА"

- ООО МСО "ПАНАЦЕЯ"

- ООО МСК "МАКСИМУС"

- ФИЛИАЛ ЗАО "ВТБ" МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ВОПРОС: Можно ли по новому законодательству выбрать в своей поликлинике не только терапевта, но и узких специалистов? 

ОТВЕТ: В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

ВОПРОС: Имеет ли право работающий пенсионер на бесплатное протезирование зубов по полису ОМС? Если имеет, то в любой поликлинике или по месту прописки?

ОТВЕТ: Бесплатное протезирование зубов работающим пенсионерам не включено в перечень услуг, оказываемых за счет средств ОМС.

ВОПРОС: Полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации независимо от того, где он был выдан. Почему некоторые поликлиники отказывают в обслуживании и отправляют по месту жительства? Правомерно ли это?

ОТВЕТ: В каждом конкретном случае отказа в обслуживании есть свои тонкости. По всем случаям отказа необходимо обращаться в СМО, в которой Вы застрахованы. Если Вы застрахованы в другом регионе РФ, то обращаться нужно в  ТФОМС Ростовской области.

ВОПРОС: Уточните, пожалуйста, процедуру замены просроченного полиса.

ОТВЕТ: В соответствии со статьей 51 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010г., полисы обязательного медицинского страхования со сроком действия до 1 января 2011 года объявлены действующими, вплоть до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца. Согласно ст. 16 выбор или замена СМО осуществляется гражданами лично или через своих представителей путем обращения в выбранную им СМО с заявлением о выборе (замене) СМО. Для представителя застрахованного лица необходимо иметь документ, удостоверяющий личность и доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации.

ВОПРОС: Что представляет из себя всеобщая диспансеризация взрослого населения? Какие исследования и специалистов она в себя включает? С какого возраста необходимо проходить диспансеризацию? Кто и как оповещает население о необходимости пройти диспансеризацию? Можно ли не проходить диспансеризацию? Бесплатно ли это? В любой поликлинике её можно пройти? Выдаются ли документы с результатами обследования? Насколько формальной является эта процедура (может это просто для галочки)?

ОТВЕТ: Диспансеризация  - это бесплатное углубленное обследование населения, проводимое в целях выявления  и профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний. Начиная с 2013 года, в нашей стране проводится массовая диспансеризация определенных групп взрослого и детского населения. Порядок проведения обследования взрослых граждан в 2015 году установлен приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 №36 АН. В этом приказе определено 2 этапа диспансеризации. На I этапе – скрининге осуществляются до 18 процедур и анализов. II этап предусматривает дополнительное обследование и включает  в себя до 14-ти процедур и анализов. По итогам диспансеризации с учетом состояния здоровья взрослых граждан они распределяются по 3-м группам, включая группы лиц, имеющих серьезные заболевания, и нуждающихся в своевременном лечении, в том числе в получении высокотехнологичной медицинской помощи. Для прохождения диспансеризации необходимо обратиться к участковому врачу или фельдшеру, участковой медсестре или сотруднику регистратуры МО по месту жительства. Работодатели обязаны обеспечить условия для прохождения работниками диспансеризации согласно ст. 24 Федерального закона от 21.11.201 №323 –ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

ВОПРОС: Согласно закону об обязательном медицинском страховании полис ОМС получают все граждане РФ, в том числе и безработные. Страховой взнос в систему ОМС вносит только работающее население, а основная часть обращающихся за медицинской помощью - это пенсионеры, инвалиды, дети, то, естественно, встает вопрос о финансировании всей отрасли здравоохранения из средств бюджета. Мы видим, что в последнее время сокращение бюджетного финансирования идет прямо пропорционально поступлению средств ОМС в систему здравоохранения. Скажите, пожалуйста, какие пути развития обязательного медицинского страхования в России лично вы видите? И как нам быстрее решить этот в данный момент тупиковый вопрос?

ОТВЕТ: Да, сегодня в средствах массовой информации обсуждается проблема, связанная со значительным количеством неработающих граждан, получающих полисы ОМС и бесплатную медицинскую помощь. Финансовое обеспечение ОМС неработающих граждан осуществляется путем перечисления в Федеральный фонд ОМС соответствующих средств из региональных бюджетов. Кое-кто высказывает предложение не выдавать полисы ОМС отдельным категориям лиц из числа неработающих граждан, например, тем, кто занят в «теневом секторе» экономики, но не уплачивает страховые взносы на ОМС. Установить таких граждан весьма непросто. Вместе с тем нельзя решать этот вопрос радикально – путем лишения конституционного права на бесплатную медицинскую помощь для определенных групп неработающего населения. Он должен решаться на путях создания правовых и прочих механизмов снижения неформальной занятости населения, над чем сегодня работает межведомственная группа при Правительстве Ростовской области и областное Министерство труда и социального развития.

ВОПРОС: Добрый день! Как можно выбрать страховую медицинскую организацию, чтобы можно было обращаться по этому полису в частные медицинские центры (платные)?

ОТВЕТ: Если речь идет об обращении в частные медицинские организации, работающие в системе ОМС, и оказывающие бесплатные медицинские услуги в рамках Территориальной программы ОМС, то данный вопрос решается не через СМО, а в поликлинике, выбранной застрахованным для получения первичной медико-санитарной помощи, которая может в установленном порядке дать соответствующее направление застрахованному.

ВОПРОС: Как часто можно менять страховую медицинскую организацию? И сколько всего таких организаций действует на территории РО? Спасибо.

ОТВЕТ: На основании ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гражданин может осуществить выбор (замену) страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября (как по месту проживания, так и по месту постоянной регистрации). В Ростовской области обязательное медицинское страхование осуществляет 7 СМО. Гражданин может сменить страховую медицинскую организацию и в случае изменения места жительства или прекращения деятельности СМО, в которой он застрахован.

ВОПРОС: Добрый день! Подскажите, пожалуйста, на всей ли территории РФ можно обращаться за медицинской помощью по полису ОМС?

ОТВЕТ: Полис ОМС действует на территории всей Российской Федерации.

ВОПРОС: Какие медицинские услуги можно получить по полису ОМС?

ОТВЕТ: По полису ОМС застрахованному предоставляются все виды медицинской помощи, перечисленные в Территориальной программе ОМС на соответствующий год. Так, Территориальная программа ОМС на 2015 год является составной частью Территориальной программы госгарантий бесплатного  оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области, утверждена постановлением Правительства Ростовской области от 22.12.2014 № 856. Программа госгарантий предусматривает оказание бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС  и бюджета по 27 группам основных заболеваний (нозологий), распространенных в Российской Федерации. Причем бесплатно предоставляются все виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная, специализированная, в том числе высокотехнологичная, скорая, паллиативная.

Ознакомиться с Программой можно на сайте ТФОМС Ростовской области.

В адрес А.В.Решетникова поступил также ряд вопросов, не относящихся к компетенции ТФОМС Ростовской области. Ответы на эти вопросы можно найти на сайтах Минздрава области (http://minzdrav.donland.ru/), Отделения ПФР по Ростовской области (http://www.pfrf.ru/), Ростовского регионального отделения фонда социального страхования (http://r61.fss.ru/).